Травма – в глазах смотрящего

«Я поражаюсь, как какие-то 3,5 часа в родовой могли полностью разрушить мою жизнь. Я как будто стала жертвой нападения и изнасилования».

Американский исследователь Шерил Бек постаралась выяснить, что такого могло случиться с этой и другими женщинами, что роды стали для них равноценны изнасилованию.

Автор: Шерил Татано Бек, доктор наук, сертифицированная медсестра-акушерка, член Американской академии среднего медицинского образования, автор многочисленных научных публикаций в области послеродовых расстройств настроения, заслуженный профессор Университета Коннектикута, США.

Перевод: Мария Аникеева

Теоретико-методологическая основа: Согласно исследованиям, после родов у 1,5 – 6 % женщин развивается посттравматическое стрессовое расстройство.  

Цель: Описать значимость травматичного опыта, пережитого женщинами в родах.

Методы: Для изучения травматичного опыта, полученного женщинами в родах, использовался качественный метод исследования посредством описательной феноменологии.

Поиск женщин для участия в исследовании проводился через Интернет, в основном на сайте благотворительного фонда “Trauma and Birth Stress” (TABS), зарегистрированного в Новой Зеландии.

Целевая выборка включала 40 матерей: 23 из Новой Зеландии, 8 из США, 6 из Австралии и 3 из Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии. Каждую из женщин попросили описать свой травматичный опыт родов и отправить информацию исследователю по электронной почте. Истории 40 матерей были проанализированы при помощи метода П. Колайци (Colaizzi).

Результаты: На основании описаний травматичного опыта родов выявлены четыре темы:

• «Заботиться обо мне: Неужели я слишком многого просила?»
• «Разговаривать со мной: Почему меня игнорировали?»
• «Обеспечить мне безопасный медицинский уход: Вы не оправдали моего доверия, и Я чувствовала себя беспомощной»
• «Цель оправдывает средства: За чей счет? Какой ценой?»

Выводы: Травматичность родов – в глазах смотрящего. По восприятию матерей, то, что травмировало их в родах, для медперсонала зачастую было повседневной рутиной.  

Ключевые слова: травма в родах, феноменология, ПТСР, качественное исследование.

В своем романе «Молли Бон» 1878 года ирландская писательница 19 века Маргарет Вольф Хангерфорд впервые записала фразу: «Красота – в глазах смотрящего».

Красота – не единственное качество или феномен, восприятие которого зависит от смотрящего. Это применимо и к травме, полученной в родах.

Роды, которые мать воспринимает как травматичные, для медперсонала могут казаться вполне стандартными – всего лишь очередной рабочий день в роддоме.  

Согласно исследованиям, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) после родов развивается у 1,5% (Ayers & Pickering, 2001) – 5,6% женщин (Creedy, Shochet, & Horsfall, 2000). Хотя заболевание достаточно распространенно, на изучение этого феномена с точки зрения самих женщин направлено очень мало исследований. Данное феноменологическое исследование посвящено значимости травматичного опыта, пережитого женщинами в родах.

Обзор литературы

Обзор литературы по теме травматичных родов показал, что на данный момент большая часть исследований посвящена не травме как таковой, а ее последствиям, т.е. ПТСР.  

Обзор включал в себя исследования, анализирующие травматичные роды и факторы риска, а также компоненты полученной в родах физической, эмоциональной и психической травмы, которая привела к ПТСР.

Травма в родах – это событие, происшедшее во время родов и связанное с фактической или воспринимаемой серьезной угрозой здоровью или жизни матери либо ее ребенка, при котором мать испытала интенсивный страх, чувство беспомощности, потери контроля над ситуацией и ужас.  

В трех из найденных нами исследований обсуждались элементы травмы в родах, хотя основной задачей данных исследований было определить распространенность диагностированного ПТСР после родов.

В Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии женщины (N = 500) добровольно приняли участие в исследовании психологического стресса, связанного с акушерскими и гинекологическими процедурами. Поиск добровольцев для участия в исследовании осуществлялся через объявления в газетах и журналах.

Небольшое количество женщин из данной выборки (n = 102) описали свой опыт акушерских и гинекологических процедур как «ужасный» и «влияющий на них до сих пор» (Menage, 1993).

Эти женщины заполнили опросник по диагностике ПТСР (PTSD Interview Questionnaire – Watson, Juba, Manifold, Kucala, & Anderson, 1991). Состояние 30 из этих 102 женщин соответствовало критериям ПТСР, описанным в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям (DSM-III).

Эти женщины с диагностированным ПТСР в результате родов рассказывали, что во время акушерских и гинекологических процедур они чувствовали себя беспомощными, не получали достаточно информации о проводимых медицинских манипуляциях, испытывали физическую боль и черствое отношение медперсонала и, давая согласие на эти процедуры, не до конца понимали, зачем они нужны и какие риски с ними связаны.

В сравнении с группой женщин, не травмированных родами, женщины, которых роды травмировали, значительно чаще сталкивались со смертью новорожденного или с большим количеством инвазивных процедур.

Кросс-секционное исследование всех женщин, родивших в течение года в одном из акушерских отделений в Швеции, (Wijma, Soderquist, & Wijma, 1997) выявило, что состояние 28 из 1 640 женщин (1,7%) соответствовало критериям ПТСР.

К факторам, способствующим возникновению ПТСР после родов, относили психиатрические заболевания в анамнезе, негативную оценку предыдущих родов, отсутствие родов в анамнезе и отрицательный опыт общения с персоналом роддома.

В 2000 году Creedy, Shochet и Horsfall провели проспективное лонгитюдное исследование в Австралии. Женщины, участвовавшие в исследовании на третьем триместре беременности, заполняли несколько опросников, включая шкалу уровня личностной тревожности (State Trait Anxiety Inventory – Spielberger, Gorsuch, & Lushene, 1983).

Критериями для отбора участников исследования были: возраст старше 18 лет, третий триместр беременности, низкий уровень риска акушерских осложнений и владение английским языком.

Через 4-6 недель после родов женщин (n = 499) опросили по телефону относительно их восприятия медицинского ухода во время родов и наличия у них симптомов травмы. Состояние 28 матерей (5,6%) соответствовало диагностическим критериям острого посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV.

События, вызвавшие стресс во время родов, включали в себя: невыносимую боль, страх матери за свою жизнь или жизнь своего ребенка, а также воспринимаемое или фактическое отсутствие надлежащего акушерского ухода.

С симптомами острой травмы в значительной степени (p ˂ 0.0001) были связаны две переменные: большое количество акушерских вмешательств и неудовлетворенность медицинским уходом, полученным во время родов.

Следующие три исследования были посвящены травматичным родам и симптомах посттравматического стресса. Исследования не подразумевали наличия официально поставленного диагноза ПТСР.

В Швеции Ryding, Wijma и Wijma (1998) провели опрос женщин (N = 53) примерно через два дня после экстренного кесарева сечения, чтобы определить, соответствует ли эта травма критериям стрессора для ПТСР.

Другими критериями для отбора участников исследования, помимо опыта экстренного кесарева сечения были владение шведским языком и рождение живого ребенка, которого не переводили в другое медучреждение для интенсивной терапии.

По результатам этого исследования 29 матерей (55%) сообщили, что во время родов испытали интенсивный страх за свою жизнь и здоровье либо жизнь и здоровье своего ребенка, что отвечает критериям стрессора по DSM-IV.

Самый частый страх – что ребенок умрет или будет травмирован. Матери, боявшиеся за свою жизнь, испытали в родах интенсивную боль.

По результатам исследования 8% матерей чувствовали сильный гнев, считая, что медперсонал обращался с ними очень плохо. Во время медицинских процедур, проводимых сотрудниками роддома, эти женщины чувствовали себя беспомощными и изнасилованными.

Czarnocka и Slade (2000) выборочно оценивали распространенность и потенциальные предикторы симптомов посттравматического стресса у женщин (N = 264) в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии.

Критериями отбора участников для исследования были: возраст старше 18 лет, рождение здорового ребенка, владение устным английским языком и отсутствие планов сменить место жительства в ближайшее время.

Через 6 недель после родов матери заполняли опросник для диагностики посттравматического стрессового расстройства (Posttraumatic Stress Disorder Questionnaire and Interview (PTSD-Q) – Watson et al., 1991).

Как выяснилось, 3% исследуемых (n = 8) сообщали о клинически значимом уровне симптомов по всем трем кластерам посттравматического стресса: навязчивое воспроизведение травматичного опыта, избегание и гипервозбуждение.

Регрессионный анализ выявил следующие значительные предикторы симптомов посттравматического стресса, связанного с родами: низкий (по восприятию женщины) уровень поддержки со стороны персонала роддома и партнера, а также низкий уровень контроля над ситуацией во время родов.

Исследование, проведенное в США, было посвящено распространенности и предикторам психологической травмы, полученной женщинами во время родов (Soet, Brack, & Dilorio, 2003). Отбор участников исследования проводился на курсах подготовки к родам.

На поздних сроках беременности женщины (N = 103) заполняли опросники для измерения таких показателей как локус контроля и уровень социальной поддержки.

Приблизительно через 4 недели после родов был проведен дополнительный опрос по телефону. Травматичность опыта родов для матери измерялась при помощи шкалы для оценки травматичности события (Traumatic Event Scale (TES) – Wijma et al., 1997).

По результатам опроса 35 женщин (34%) сообщили, что роды стали для них травматичными. Значительными предикторами травмирования в родах стали:

• кесарево сечение,
• медицинские вмешательства в роды,
• затяжные болезненные роды,
• чувство беспомощности,
• недостаточность предоставляемой женщине информации,
• негативный опыт общения с медперсоналом,
• а также несовпадение ожиданий относительно родов с тем, как роды проходили по факту.

Обзор литературы дал лишь одно качественное исследование, посвященное изучению травматичных родов.

Отбор участников исследования проводился педиатрами среди женщин, воспринимавших свой опыт родов как травматичный, которые приводили своих детей на медосмотр в 8 месяцев.

В исследовании Allen (1998) в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии проводили опрос женщин (N = 20), считающих, что их роды были тяжелыми, через 10 месяцев после их родов.

Анализ данных в обоснованной теории показал, что ключевым фактором, связанным с восприятием опыта родов матерью как травматичного, было ощущение потери контроля над событиями или собственным поведением в родах.

Причинными факторами, ведущими к восприятию родов как травматичного опыта, были: страх, что ребенок будет травмирован, негативный опыт предыдущих родов и боль во время родов. Женщины пытались вернуть себе ощущение контроля над ситуацией, прося медперсонал и своего партнера ободрить их, успокоить и объяснить, что происходит.

Julia Seng (2002) признала сложность исследования ПТСР, связанного с деторождением. Она разработала понятийный аппарат для изучения того, как предыдущий или текущий опыт насилия и посттравматического стресса влияет на беременных и рожающих женщин. В своей работе Seng подчеркнула, что возможно ПТСР опосредованно способствует взаимосвязи между травмой и неблагоприятным исходом родов.

Как на поведенческом, так и на нейроэндокринном уровне ПТСР может стать механизмом, делающим исход родов неблагоприятным для матери и новорожденного.

При помощи понятийного аппарата Seng может быть разработан план исследований, доказывающих, что лечение ПТСР и снижение высокого уровня стресса от жизненных событий может ослабить связь между ПТСР и неблагоприятным исходом родов.

Обзор литературы дал ограниченное число исследований, посвященных травматичным родам. Эти количественные исследования были направлены на выявление предикторов ПТСР, связанного с родами.

Ни одно из этих исследований не рассматривало, как травматичные роды повлияли на женщин в долгосрочной перспективе.

То, что на сегодняшний день известно о ПТСР, не отражает значимости травматичных родов для женщин.

Цель данного феноменологического исследования – изучить следующий вопрос: какова базовая структура опыта родов, ставших для женщин травматичными?

МЕТОДОЛОГИЯ

Теоретическая база исследования

Для изучения травматичного опыта родов в рамках данного качественного исследования использовался метод описательной феноменологии.

Теоретической основой для данного исследования стала описательная (эйдетическая) феноменология Гуссерля (1970). В феноменологии феномен истолковывается не как явление чего-то иного, а как то, что само себя обнаруживает, как предмет, непосредственно явленный сознанию (Husserl, 1962).

По мере восприятия сознанием феномены описываются без теорий относительно их причин и по возможности без непроверенных предпосылок и предубеждений (Spiegelberg, 1975).

Одно из допущений описательной феноменологии состоит в том, что в любом человеческом опыте есть отчетливые базовые структуры, составляющие тот или иной феномен, независимо от человека, его воспринимающего.

Эти базовые структуры обнаруживаются посредством изучения подробностей пережитого опыта. Для понимания данных базовых структур требуется феноменологическая редукция (Husserl, 1960), при которой исследователь старается на время отказаться от любых предположений относительно изучаемых феноменов, позволяя феноменам быть воспринимаемыми напрямую, без искажений из-за предвзятости исследователя.

«Заключение в скобки» – термин, использованный Гуссерлем (1960) для описания процесса по снятию всех слоев интерпретации для того, чтобы увидеть феномены такими, каковы они есть сами по себе. Заключение в скобки не сужает перспективу, а дает более отчетливую фокусировку на изучаемом опыте.     

Порядок проведения исследования

После того, как было получено разрешение от комитета университета по этике, мы провели отбор участников исследования через Интернет, в основном на сайте благотворительного фонда “Trauma and Birth Stress” (TABS), зарегистрированного в Новой Зеландии.

Фонд TABS был основан пятью матерями, которые пережили травматичный опыт родов. Эта организация самопомощи поддерживает женщин, переживших травматичные роды, и занимается просвещением относительно травматичных родов и последующего ПТСР.

Все члены учредительного совета TABS были уведомлены об исследовании при помощи почтового отправления каждой из них от председателя совета TABS.

Почтовое отправление включало в себя два письма. Первое письмо было от председателя совета TABS и давало краткое описание исследования. Второе письмо было от исследователя (Шерил Бек) и разъясняло ее роль и программу исследования. Кроме того, объявление о том, что идет отбор участников исследования, было включено в новостную рассылку TABS.

Женщинам, желающим принять участие в исследовании, было предложены два варианта для направления своих историй: электронная почта или обычные почтовые отправления.

Помимо участников, отобранных для исследования через TABS, несколько женщин узнали об исследовании на вебсайте университета, в котором работает исследователь.

Кроме того, к исследованию присоединились еще две женщины из Австралии, услышавшие о нем во время презентации, посвященной ПТСР после родов, которую проводили совместно председатель TABS, психиатр и исследователь (Шерил Бек).   

Для изучения восприятия женщинами изучаемого феномена была применена целевая выборка. Критериями отбора участников исследования стали: опыт травматичных родов, готовность рассказать об этом опыте, владение письменным и устным английским языком. Умение пользоваться Интернетом не было критерием отбора.

Женщины, выбравшие вариант с использованием Интернета, сообщили исследователю о своей готовности участвовать в исследовании по электронной почте.

В ответ исследователь отправила заинтересованным женщинам два вложения: бланк информированного согласия и правила участия в исследовании. После прочтения обоих документов женщины могли направить исследователю имеющиеся у них вопросы по электронной почте. Они ставили свою электронную подпись на бланке информированного согласия и отправляли его исследователю в качестве вложения.

Женщины, выбравшие вариант с обычными почтовыми отправлениями, связались с председателем TABS, которая отправила им бланк информированного согласия.

Каждую из женщин попросили описать свой опыт травматичных родов как можно подробнее – в деталях, которые она была в состоянии вспомнить и которыми готова была поделиться. 

38 из 40 женщин приняли участие в исследовании через Интернет. Они отправили исследователю истории своих травматичных родов по электронной почте. Остальные две женщины описали свой опыт травматичных родов и отправили эти истории исследователю обычными почтовыми отправлениями.

Если после прочтения той или иной истории у исследователя оставались какие-то вопросы или ей нужны были пояснения, исследователь снова связывалась с женщиной по электронной почте.

Две участницы также отправили исследователю дневники, в которых они хронологически описывали свой опыт травматичных родов и последующего ПТСР. Сбор данных занял более 18 месяцев.

Анализ данных

Для анализа данных в рамках данного исследования использовался метод П. Колайци (Colaizzi – 1978), который подразумевает следующие семь этапов:

1. Первоначальное прочтение описаний феномена, предоставленных всеми участниками исследования.
2. Выделение смысловых единиц текста, имеющих непосредственное отношение к изучаемому феномену.
3. Формулировка смысловых единиц в более емких терминах.
4. Группировка смысловых единиц по кластерам тем.
5. Формулировка исчерпывающего описания изучаемого феномена.
6. Подтверждение верности исчерпывающего описания феномена некоторыми из участников исследования в сравнении с их опытом.
7. Внесение изменений, предложенных участниками исследования, в окончательное описание сущности феномена.

Часть процесса анализа данных отражена в Таблице 1, в которой указаны некоторые примеры значительных высказываний и их формулировка в более четких терминах.

Что касается группировки смысловых единиц по кластерам четырех тем, наибольшее количество высказываний участниц исследования касалось тем 1 и 2, а затем – тем 3 и 4. Был использован метод тематического анализа П. Колайци (1978).

После того, как сформулированные описания были сгруппированы по кластерам тем, они была перенаправлены авторам этих историй для подтверждения верности описания феномена.

На данном этапе тематического анализа, исследователь не должен поддаваться искушению игнорировать данные или темы, которые, по его мнению, не совсем вписываются в общую картину (Colaizzi).

Четыре темы были проверены на верность девятью участницами исследования. Эта группа матерей встретилась с исследователем Шерил Бек, когда она была в Новой Зеландии. По их мнению, никаких изменений вносить не требовалось.

Кроме того, четверо матерей, принявших участие в исследовании, и один отец прочитали эту статью до того, как исследователь представила ее для публикации. Все они сошлись на мнении, что результаты исследования верно отражают суть их травматичного опыта родов.

Причина, по которой не все участники исследования были привлечены к проверке результатов на верность в сравнении с их опытом, состоит в том, что после того, как некоторые из женщин описали свою историю, они не захотели снова ее перечитывать.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выборка

Целевая выборка включала 40 матерей, которые, по их восприятию, пережили травматичный опыт родов. Продолжительность времени, прошедшего с момента их родов, составила от 5 недель до 14 лет. Участницы исследования проживали в Новой Зеландии (n = 23), США (n = 8), Австралии (n = 6) и Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии (n = 3).

Согласно диагнозам, у 32 женщин (80%) было ПТСР, вызванное родами, и 8 женщин (20%) страдали симптомами ПТСР, но после родов к психотерапевтам так и не обращались.

Средний возраст по выборке на момент участия в исследовании составил 34 года (в диапазоне от 25 до 44 лет). Из 40 женщин 34 были замужем, 3 в разводе и 3 не замужем. Из 15 женщин, указавших свой уровень образования, у одной было высшее медицинское образование, 4 окончили магистратуру, у 8 было высшее образование, у одной неоконченное высшее образование и одна окончила среднюю школу.

16 участниц исследования были первородящими и 24 – повторнородящими. У 18 из женщин (45%) было кесарево сечение и у 22 (55%)- вагинальные роды. В данной выборке кесарево сечение и вагинальные роды стали травматичными для примерно одинакового количества женщин.  У 17 матерей роды были индуцированы. Две матери родили двойню и одна – тройню.

Три матери из выборки страдали биполярным расстройством и у одной во время последней беременности была дородовая депрессия.

Темы

Результаты исследования отчетливо показывают, что травматичность родов – в глазах смотрящего.

События в родах, которые травмировали женщин, перечислены в Таблице 2:

Перечень событий, которые травмировали женщин в родах :

• мертворождение / смерть новорожденного
• экстренное кесарево сечение / дистресс плода
• остановка сердца
• ненадлежащий медицинский уход
• страх эпидуральной анестезии
• врожденные пороки развития плода
• недостаточное обезболивание
• послеродовое кровотечение / ручное отделение плаценты
• наложение акушерских щипцов/вакуумная экстракция плода/перелом костей черепа ребенка
• тяжелая токсемия
• преждевременные роды
• разлучение с новорожденным, в связи с его пребыванием в отделении интенсивной терапии
• затяжные, болезненные роды
• стремительные роды
• унижение человеческого достоинства

Концепция травмы в родах подразумевает травматичный опыт, который может произойти на любой стадии деторождения. Во время любой стадии, травма может быть классифицирована как неблагоприятный исход родов, включая мертворождение, акушерские осложнения (например, экстренное кесарево сечение) или психологический стресс (например, страх эпидуральной анестезии).

Тема 1. «Заботиться обо мне: Неужели я слишком многого просила?»

«Я поражаюсь, как какие-то 3,5 часа в родовой могли полностью разрушить мою жизнь. Я как будто стала жертвой нападения и изнасилования».

Что такого могло случиться с этой и другими женщинами, что роды стали для них равноценны изнасилованию?

Один из ключевых компонентов этого сценария травматичных родов – отсутствие, по восприятию женщины, заботы о ней в этот уязвимый период.

Матери рассказывали, что чувствовали себя всеми покинутыми и одинокими, униженными и лишенными чувства человеческого достоинства, что их не воспринимали как личность, что никто не ободрял их и не поддерживал – все это способствовало тому, что роды стали для них травматичными.

По словам одной из матерей: «Я чувствовала себя преданной системой, которая по идее должна была обо мне заботиться».

Женщины, принявшие участие в исследовании, рассказывали, что их ожидания относительно акушерского ухода совершенно не оправдались. Одна из матерей поделилась:  

«Меня глубоко ранило то, как персонал роддома вел себя со мной. Я не могу найти слов, чтобы описать эту боль. Со мной обращались как с ничтожеством, как с предметом, с которого просто нужно собрать данные. Медсестра измерила мой пульс, температуру, кровяное давление и вес, не разговаривая со мной при этом, как с живым человеком. Потом она спросила про зубы, простуды и курю ли я, снова не признавая во мне человека. Когда она ушла, у меня по щекам катились слезы».

Повторнородящая мать, роды которой индуцировали, рассказывает:

«Я чувствовала себя просто сосудом, в который вливают синтетические гормоны в надежде побыстрее достать еще одного ребенка».

Описывая медицинский уход, полученный ими во время родов, матери, принявшие участие в исследовании, использовали такие прилагательные как «механический», «высокомерный», «холодный», «технический» и «лишенный сочувствия».

Например, через сутки после родов одной женщине пришлось навсегда прощаться со своей любимой новорожденной дочерью. Ее муж старался сделать как можно больше фотографий дочери, пока она умирала в палате интенсивной терапии, и у него закончилась пленка. Они попросили еще пленку у медперсонала и старались не обращать внимания на неодобрительные взгляды. Они вспоминают:

«Неужели мы просили слишком многого?.. – Для нас это была единственная возможность сделать снимки дочери, пока она не умерла..»

Кроме того, женщин травмировало унижение их чувства собственного достоинства. Одна молодая мать из Пуэрто-Рико вспоминает:

«Чтобы послушать сердцебиение ребенка стетоскопом, меня ставили во все возможные позы (даже на четвереньки). А потом в родовую, без моего согласия, вошли около 20 студентов. Все, что я от них услышала, – это то, что у меня раскрытие 7,5 сантиметров. Стоя на четвереньках перед толпой незнакомых людей, я попыталась прикрыть гениталии халатом, но медсестра отдернула мою руку. Я чувствовала себя изнасилованной, меня лишили чувства человеческого достоинства».

Как видно из следующей цитаты, во время родов некоторых женщин до глубины души потрясло чувство полной оставленности и одиночества:

«У меня было сильное кровотечение и меня всю начало трясти. У меня тряслась даже челюсть, и я не могла остановиться. Я услышала, как врач говорит, что у него никак не получается остановить кровотечение. Я очень испугалась, до меня дошло – я могу не выжить! Я до сих пор помню то липкое чувство страха. Мне так нужно было, чтобы хоть кто-нибудь меня поскорее успокоил, но никто этого не сделал».

Тема 2: «Разговаривать со мной: Почему меня игнорировали?» 

По восприятию матерей, медперсонал иногда забывал общаться со своими пациентками. Во время травматичных родов женщины часто чувствовали себя невидимыми. Сотрудники роддома разговаривали между собой так, словно женщины там не было.

Одна мать так вспоминает рождение своего первого ребенка:

«После часа попыток извлечь ребенка вакуумным экстрактором, акушер-гинеколог сказал, что делать экстренное кесарево сечение слишком поздно. Ребенок застрял. С этого момента врачи вели себя так, словно меня там не было. Штатный врач сказал: «Кажется, мы потеряли этого чертова ребенка!» Они обсуждали возможную смерть моего ребенка прям передо мной и спорили прям передо мной, как будто меня там не было».

Следующий кусочек еще одной истории наглядно показывает, что травмы можно было бы избежать, если бы матери просто объяснили, что происходит:

«Врач включил вакуумный экстрактор, и он загудел, как насос для бассейна. Потом врач быстро показал мне деталь экстрактора, которую собрался вставлять внутрь меня. Она была из хромированного металла и ужасно большая в обхвате. А потом он начал вытягивать из меня ребенка этим насосом. Он сжал зубы и начал тянуть изо всей силы. Мне стало дурно. На другом конце аппарата была голова нашего ребенка. Врач пытался достать его из меня, использую всю свою мужскую силу. Я была в ужасе. Я представила, что сейчас в любую минуту покажется голова ребенка, оторванная от тела. Я была в шоке.

Врач поставил ногу на кровать, чтобы опираться на нее, пока он изо всей силы вытягивает ребенка. Внезапно вакуумный экстрактор издал громкий звук, и присоска слетела. Врач упал назад и практически приземлился на пятую точку. Из меня хлынула кровь, она его всего обрызгала. Это было слишком для меня. Я подумала, что он оторвал ребенку голову.

Он проматерился и быстро приказал медсестре: «Дайте мне щипцы!» Я помню это ощущение, будто он выдирает из меня ребенка по частям. Это было самое нереальное и кошмарное ощущение в моей жизни.

И вот наконец ребенок вышел. Но на тот момент я застряла в своем личном фильме ужасов, представляя, как мой ребенок рождается мертвым, и половина головы у него оторвана. Рядом с врачом стоял педиатр, я думала, он унесет мертвого ребенка. Но, к моему ужасу и удивлению, он бросил этого красного, всего покрытого кровью младенца мне на живот. Я закричала: «Уберите его с меня!» Я выплакала все глаза!»

Кроме того, иногда идет сбой в коммуникации между медперсоналом, что, по восприятию женщин, тоже делает их опыт родов травматичным.

Например, одной из женщин, которая до беременности испытала серьезный вазовагальный криз (примечание переводчика: приступ внезапно наступающей боли в надчревной области, сопровождающийся урежением пульса, падением артериального давления, затруднением дыхания, бледностью, холодным потом, чувством страха смерти), индуцировали роды и в какой-то момент решили поставить эпидуральную анестезию.

Она была до смерти напугана, обнаружив, что акушерка не рассказала анестезиологу об ее анамнезе. Она рассказывает:

«Я помню, как мой муж пытался сказать анестезиологу, что я боюсь вазовагального криза. Это должна была сделать акушерка. Мой муж повторял: «Моя жена, моя жена..» Он никак не мог вспомнить, что нужно сказать. Я ужасно испугалась за свою жизнь. Когда я поняла, что медперсонал не в курсе моей ситуации, у меня началась агония. Я была в ужасе. Я кричала: «Я боюсь, я боюсь!» Боюсь не иголки, а за свою жизнь!»

Тема 3: «Обеспечить мне безопасный медицинский уход: Вы не оправдали моего доверия, и Я чувствовала себя беспомощной»

Женщины входили в роды с убеждением, что медперсонал обеспечит им безопасный уход. Женщины доверили этим людям свою жизнь и жизнь своего нерожденного ребенка. Иногда, по восприятию женщин, они получали небезопасный медицинский уход, это вызывало у них дикий страх за собственную безопасность и их детей, но они чувствовали себя беспомощными и неспособными исправить опасную ситуацию. Как с горечью вспоминает одна из матерей:

«Я была уверена, что медперсонал знает, как все сделать правильно, и будет рядом на случай, если что-то пойдет не так. Это была моя первая ошибка. Нет, они не знали, и их не было рядом! Я убеждена, что мое ПТСР вызвано ощущением полной беспомощности и потери контроля над тем, что люди делают с моим телом».

История ниже наглядно иллюстрирует эту третью тему.

Незадолго до своей второй беременности одна из матерей прошла хирургическое лечение хиатальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Во время этой беременности развился гестационный диабет, и на сроке 28 недель УЗИ показало новообразование в головном мозге плода. Женщина просила сделать ей кесарево сечение, чтобы не подвергать ребенка стрессу вагинальных родов.

Но врач настоял на том, чтобы сначала она попробовала родить вагинально, так как ее первые роды прошли легко и быстро. Он заверил, что если возникнут сложности, то «в любой момент можно будет сделать кесарево». Как рассказывает эта мать:

«Я зашла в родовую уверенная, что безопасность моя и ребенка – в руках профессионалов. Сложности начались в 21:00, когда я испытала острую боль в животе и поняла, что происходит что-то ужасное. Это была «сплошная белая боль» – ужасная, раздирающая. Я сказала медперсоналу, что что-то не так, и умоляла сделать мне кесарево. Мне отказали, даже не осмотрев меня. Мне поставили эпидуральную анестезию, даже не осмотрев меня.

Я безуспешно тужилась несколько часов, лежа на спине, ничего не ощущая ниже пояса, и чувствовала, что мои слабые потуги убивают мою нерожденную дочь. Я начала умирать внутри. Мои гениталии отекли так, что напоминали воздушный шар. Моя дочь была в заднем виде, в одном из самых сложных – лобном – предлежании. Я активно тужилась больше 6 часов. У моей дочери начался дистресс и ее сердцебиение постоянно пропадало. Врач разрезал мне промежность, даже не взглянув мне в глаза. Моя дочь родилась без признаков жизни, и после того, как ее реанимировали, набрала всего 2 и 6 баллов по шкале Апгар. Потом ее сразу унесли в отделение интенсивной терапии новорожденных.

После того, как мне наложили швы, я пошла посмотреть на своего ребенка. Но я не узнала ее, я не чувствовала ни связи с ней, ничего. Она не была моим ребенком – мой ребенок умер в родах. В моем подсознании, мои попытки родить ее вагинально убили ее.

После родов у меня началось недержание мочи. Вернулись боли в животе. Мне пришлось сделать пластику больших половых губ, сфинктера и мышц тазового дна. Я жду повторного хирургического лечения хиатальной грыжи и все еще хожу к физиотерапевту, чтобы вылечить недержание мочи.

Я ожидала боль во время родов, но я ожидала и мощный опыт. Я ожидала, что при необходимости медперсонал вмешается и обеспечит нам безопасность. Почему никто не оценил ситуацию профессионально? Это то, чего я от них ожидала. Теперь у меня посттравматическое стрессовое расстройство».

Тема 4: «Цель оправдывает средства: За чей счет? Какой ценой?»

По словам женщин, основным параметром, по которому роды считаются успешными и удовлетворительными – это их исход для ребенка. Единственное, что важно для медперсонала и даже для родных и близких матери – это то, что ребенок родился живым и с хорошими баллами по шкале Апгар. Безопасное рождение живого, здорового ребенка символизирует достижение клинической эффективности, профессиональных и фискальных целей.

По восприятию матерей, после того как в центре внимания оказывается здоровый новорожденный, окружающие полностью игнорируют и обесценивают тот факт, что для матери роды стали травматичными. Зачем портить такое торжество, концентрируясь на травматичном опыте, который получила мать, рожая этого ребенка!

Одну из женщин за 20 лет до родов, в 18-летнем возрасте, госпитализировали с хроническим ишиасом. В качестве лечения она получала эпидуральные инъекции стероидов. Как она вспоминает:

«Иголка задела нерв у меня в спине, и я была ужасно напугана, потому что не могла пошевелиться. Ощущения были настолько ужасными, что тогда я поклялась себе, что больше никогда в жизни не соглашусь на эпидуральную анестезию».

Но когда в родах ей пришлось пойти на эпидуральную анестезию, которой она так боялась, и попрощаться со своими мечтами о вагинальных родах, лежа на родовом столе и истекая кровью, эта женщина пережила опыт диссоциации.  Она написала:

«Я сделала бы что-угодно ради этого ребенка, и я сделала все, даже то, чего я очень боялась и не хотела. Но, пытаясь справиться с эмоциями после травмы, в ответ я слышала лишь: «Ты должна быть благодарна! Главное – ребенок здоров!»»

После часа потуг одной первородящей предложили наложить акушерские щипцы. Дозу вводимого ей в эпидуральное пространство анестетика увеличили, но не дали достаточно времени, чтобы он должным образом сработал, и даже не проверили, подействовала ли анестезия. Женщина полностью чувствовала, как ее разрезают, как внутрь вводят щипцы, как ее тело разрывается в момент, когда врач вытягивает щипцами ребенка. Она исходила криком от невыносимой боли. Как она рассказывает:

«После этого кошмара меня поздравили с тем, как «легко и быстро» вышел ребенок, и что он набрал идеальные 10 баллов по шкале Апгар! Самое ужасное было в том, что никто не признавал, через какую боль прошла я. Все были так довольны, что все прошло хорошо! Я чувствовала себя изнасилованной!»

Для женщин, переживших травматичные роды, родовая комната стала местом боевых действий. Их будто бросили под обстрел, оставив в одиночестве на бойне, совершенно беззащитными передо родовой травмой. Этих женщин лишили заботы, защиты, поддержки, ободрения, чувства человеческого достоинства, ощущения себя не вещью, а личностью, возможности понимать и контролировать то, что делают с их телом.   

Обсуждение результатов

События в родах, которые для матерей, принявших участие в данном исследовании, стали травматичными, перечислялись ранее и в других исследованиях, а именно:

• экстренное кесарево сечение (Ballard, Stanley, & Brockington, 1995; Soet et al., 2003),
• затяжные, болезненные роды с недостаточным обезболиванием (Ballard et al., 1995; Fones, 1996; Soet et al., 2003),
• эпидуральная анестезия (Ballard et al., 1995; Fones, 1996),
• применение акушерских щипцов (Fones, 1996),
• гибель плода или новорожденного (Ballard et al., 1995; Turton, Hughes, Evans, & Fainman, 2001),
• рождение недоношенного ребенка и поступление ребенка в отделение интенсивной терапии (DeMier, Hynan, Harris, & Manniello, 1996; Holditch-Davis, Basrtlett, Blickman, & Miles, 2003),
• унижение человеческого достоинства (Menage, 1993)
• восприятие медицинского ухода во время родов как небезопасного (Creedy, at al., 2000).

В последнем из исследований (Creedy, at al., 2000) указывалось, что восприятие медицинского ухода во время родов как небезопасного может значительно усиливать симптомы травмы после родов у женщин, помимо этого испытавших еще и большое количество акушерских вмешательств в роды.  

Четыре темы, описывающие суть травматичного опыта родов, частично описывались ранее и в других исследованиях, но нигде не сообщалось о тотальности этого опыта.

Аспекты темы 1 («Заботиться обо мне: Неужели я слишком многого просила?») упоминались в исследованиях Ballard et al. (1995); Menage (1993) и Wijma et al. (1997).

Тема 2 («Разговаривать со мной: Почему меня игнорировали?») упоминается в исследованиях Ballard et al. (1995); Creedy et al. (2000); Menage (1993) и Soet et al. (2003).

Ощущение потери контроля над ситуацией и беспомощности (тема 3) отражено в исследованиях Allen (1998); Czarnocka and Slade (2000); Menage (1993) и Soet et al. (2003).

Согласно исследованию Maes, Delmeire, Mylle, & Altramura (2001) ощущение потери контроля над ситуацией – значительный компонент травматичности родов для многих матерей, у которых впоследствии развилось ПТСР.

Тема 4 («Цель оправдывает средства: За чей счет? Какой ценой?») не упоминалась ни в одном из ранее проведенных исследований.

Несмотря на то, что матери, принявшие участие в данном исследовании, после родов чувствовали себя изнасилованными, медики, как казалось женщинам, начисто забывали об их ужасном состоянии. По восприятию женщин, единственное, что волновало медперсонал, – это благополучный исход родов с точки зрения клинической эффективности и рождение живого, здорового ребенка.

Прочитав эту рукопись до ее передачи на опубликование, две матери попросили особенно подчеркнуть значимость этой четвертой темы. Одна из них написала:

«Для меня самой значимой из тем остается: «Цель оправдывает средства: За чей счет? Какой ценой?» Эта фраза подводит итог тому, что случилось со мной и с моими знакомыми».

Другая мать написала:

«Думаю, это стало основным фактором, способствующим ПТСР. Ни у кого не хватает смелости быть честными с матерью, да и с ее партнером тоже. Поэтому давайте просто выдохнем с облегчением и сосредоточимся на том, что ребенок родился».

Что, помимо безопасного ухода, медперсонал может сделать, чтобы предотвратить травмирование женщин в родах?

При приеме роженицы в роддом важно тщательно собрать анамнез и узнать, нет ли у нее каких-то особых страхов или фобий относительно родов, таких как боязнь иголок и уколов. Если у женщины уже были роды, то при приеме в роддом необходимо выяснить, не были ли предыдущие роды в ее восприятии травматичными.

Заранее выявив любые возможные факторы, которые могут способствовать травматичности родов, медперсонал сможет решить, какие меры принять для снижения воздействия этих факторов.

Во время родов медперсонал должен стараться укрепить в женщине ощущение, что ситуация под ее контролем, предлагая ей альтернативы, когда это возможно.

Тем не менее, многие события в родах неподконтрольны ни медперсоналу, ни роженице.

Медперсоналу необходимо обсуждать с роженицей не только исход родов, но и средства и процедуры, применяемые в процессе родов.

В случае, если разбиваются мечты женщины об естественных родах, медперсонал должен выразить сожаление по поводу, что ожидания женщины не сбудутся. Травмировать женщину могут не только события родов, но и несовпадение ожиданий с реальностью.

Church & Scanlan (2002) предупреждают, что медперсонал может сыграть активную роль в предотвращении ПТСР после родов, если будет внимательно наблюдать за состоянием матери в послеродовой период, чтобы как можно скорее распознать симптомы травмы: потерянный вид, отстраненность или временную амнезию.  

Зная, что травматичность родов – в глазах смотрящего, медперсонал должен к каждой женщине относиться так, как будто в прошлом она пережила травматичный опыт (Crompton, 2003).

Статья была опубликована в журнале «Nursing Research» за июль/август 2004 г., т. 53, № 4 и на сайте новозеландского фонда «Birth Trauma and Stress».

  Библиография:

1. Allen, S. (1998). A qualitative analysis of the process, mediating variables, and impact of traumatic childbirth. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 16, 107-131.
2. Ayers, S., & Pickering, A. (2001). Do women get posttraumatic stress disorder as a result of childbirth? A prospective study of incidence. Birth, 28, 111-118.
3. Ballard, C. G., Stanley, A. K., & Brockington, I. F. (1995). Posttraumatic stress disorder (PTSD) after childbirth. British Journal of Psychiatry, 166, 525-528.
4. Church, S., & Scanlan, M. (2002). Posttraumatic stress disorder after childbirth: Do midwives play a preventative role? The Practicing Midwife, 5, 10-13.
5. Colaizzi, P. F. (1978). Psychological research as the phenomenologist views it. In R. Valle & M. King (Eds.), Existential phenomenological alternatives for psychology (pp. 48-71). New York: Oxford University Press.
6. Creedy, D. K., Shochet, I. M., & Horsfall, J. (2000). Childbirth and the development of acute trauma symptoms: Incidence and contributing factors. Birth, 27, 104-111.
7. Crompton, J. (2003). Posttraumatic stress disorder and child birth. Childbirth Educators New Zealand Education Effects, summer, 25-31.
8. Czarnocka, J., & Slade, P. (2000). Prevalence and predictors of posttraumatic stress symptoms following childbirth. British Journal of Clinical Psychology, 39, 35-51.
9. DeMier, R. L., Hynan, M. T., Harris, H. B., & Manniello, R. L. (1996). Perinatal stressors as predictors of symptoms of posttraumatic stress in mothers of infants at high risk. Journal of Perinatology, 16, 276-280.
10. Fones, C. (1996). Posttraumatic stress disorder occurring after painful childbirth. Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 195-196.
11. Holditch-Davis, D., Bartlett, T. R., Blickman, A. L., & Miles, M. S. (2003). Posttraumatic stress symptoms in mothers of premature infants. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32, 161-171.
12. Hungerford, M. W. (1878). Molly Bawn. London: Smith, Elder and Company.
13. Husserl, E. (1960). Cartesian meditations (Trans. D. Cairns). The Hague: Martineus Nijhoff.
14. Husserl, E. (1962). Ideas: General introduction to pure phenomenology. New York: MacMillan.
15. Husserl, E. (1970). The crisis of European sciences and transcendental phenomenology (Trans. D. Carr). Evanston, IL: Northwestern University Press.
16. Maes, M., Delmeire, I., Mylle, J., & Altramura, C. (2001). Risk and preventive factors of posttraumatic stress disorder (PTSD). Journal of Affective Disorders, 63, 113-121.
17. Menage, J. (1993). Posttraumatic stress disorder in women who have undergone obstetric or gynecological procedures. Journal of Reproduction and Infant Psychology, 11, 221-228.
18. Ryding, E. L., Wijma, K., & Wijma, B. (1998). Experiences of emergency Cesarean section: A phenomenological study of 53 women. Birth, 25, 246-251.
19. Seng, J. S. (2002). A conceptual framework for research on lifetime violence, posttraumatic stress, and childbearing. Journal of Midwifery and Women’s Health, 47, 337-346.
20. Soet, J. E., Brack, G. A., & Dilorio, C. (2003). Prevalence and predictors of women’s experience of psychological trauma during childbirth. Birth, 30, 36-46.
21. Spielberger, C., Gorsuch, R., & Lushene, R. (1983). Manual for the state-trait anxiety inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychological Press.
22. Spiegelberg, H. (1975). Doing phenomenology: Essays on and in phenomenology. The Hague: Martinus Nijhoff.
23. Turton, P., Hughes, P., Evans, C. D., & Fainman, D. (2001). Incidence, correlates, and predictors of posttraumatic stress disorder in the pregnancy after stillbirth. British Journal of Psychiatry, 178, 556-560.
24. Watson, C. G., Juba, M. P., Manifold, V., Kucala, T., & Anderson, E. D. (1991). The PTSD interview: Rationale, description, reliability, and concurrent validity of a DSM-III-based technique. Journal of Clinical Psychology, 47, 179-189.
25. Wijma, K., Soderquist, J., & Wijma, B. (1997) Posttraumatic stress disorder after childbirth: A cross-sectional study. Journal of Anxiety Disorders, 11, 587-597.