Как правильно тужиться? – О чем говорят исследования

Оригинал статьи, перевод – Мария Аникеева

На одном из занятий по подготовке к родам по методу Ламаза беременная женщина задала вопрос о том, как лучше тужиться в родах:

“В больнице, где я собираюсь рожать, есть родильное кресло, но я заметила, что на многих фотографиях женщины все еще рожают, лежа на спине с приподнятыми на стремена ногами. Есть ли какая-то поза, более предпочтительная на потугах в сравнении с другими? Кроме того, я слышала, что задерживать дыхание на потугах небезопасно для ребенка. Как мне тужиться, чтобы не причинить вреда малышу?”

Судя по произведениям искусства, во многих культурах на протяжении веков женщины обычно рожали в вертикальном или нейтральном с точки зрения гравитации положении (например, лежа на боку или стоя на четвереньках).

До того, как в 17 веке акушеры начали применять щипцы, женщин редко изображали рожающими в горизонтальном положении (лежа на спине).

Чтобы сохранить равновесие на потугах, роженицы опирались на кого-то из родных или повитуху либо использовали специальные опоры и держались за веревки.

Они часто тужились на корточках, в полуприседе, стоя на коленях, или опираясь на родовой стул либо иное приспособление (Gupta & Nikoderm, 2000).

Недавние исследования показали, как роженицы ведут себя на потугах, когда никто не дает им указаний тужиться определенным способом.

Женщины, следующие собственным позывам к потуге, обычно дожидаются пика каждой схватки, тужатся около 5 секунд, затем делают несколько коротких вдохов и снова тужатся (Roberts & Hanson, 2007). 

И напротив, согласно другому недавнему исследованию, охватившему роды женщин в США в 2005 году, 57% рожали, лежа на спине, еще 35% на потугах были приподняты в полусидячее положение (Declercq, Sakala, Corry, & Applebaum, 2006).

И только 21% женщин, попавших в данное исследование, следовали естественному позыву тужиться. Остальные на потугах следовали указаниям медсестер и другого медперсонала.

ШЕСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРАКТИК В ПОДДЕРЖКУ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ

Медицинская практика № 5: Самопроизвольные потуги в вертикальных или нейтральных позах

Ключевые моменты:

– Вертикальные и нейтральные с точки зрения гравитации позы безопасны и часто более удобны на потугах, чем положение лежа на спине.

– Самопроизвольные потуги причиняют ребенку меньше стресса, чем управляемые.

– Тужась тогда и так, как подсказывает ваше собственное тело, вы с большей долей вероятности избежите разрывов и ослабления мышц тазового дна после родов.

ПОЗЫ ДЛЯ ПОТУГ

Меняя положение тела во время второго периода родов (изгнания плода), вы помогаете ребенку совершить поворот и пройти через кости вашего таза. Позы, которые вы выбираете интуитивно, часто снижают боль и помогают ребенку продвигаться по родовым путям.

Нет позы, которая была бы наилучшей для каждой женщины и каждого ребенка. У каждой позы есть свои преимущества и недостатки. И каждая поза может быть более подходящей для той или иной ситуации (Simkin & Ancheta, 2005; Simkin & O’Hara, 2002).

Вертикальные позы

В вертикальных позах (когда вы стоите в полный рост, на коленях или сидите на корточках) продвигаться вниз ребенку помогает сила гравитации.

В позе на корточках увеличивается диаметр таза и у ребенка появляется больше пространства для маневров (N. Johnson, V. Johnson, & Gupta, 1991; Simkin & Ancheta, 2005).

Тем не менее, в такой позе роженица быстрее устает. Если во время потуг вы сидите на корточках, то между схватками можно отдыхать, меняя позу на более нейтральную (на четвереньках, лежа на боку или полусидя).

Писатель и авторитетный инструктор по подготовке к родам Пенни Симкин рекомендует женщинам с долгим потужным периодом полуприсесть с поддержкой или повиснуть на партнере (Simkin & Ancheta, 2005).

В этой позе партнер поддерживает женщину под мышки, чтобы уменьшить нагрузку на ее ноги и ступни. Так позвоночник женщины растягивается, давая ребенку больше пространства для продвижения по родовым путям.

Пенни Симкин также отмечает, что в этой позе кости таза более свободно конфигурируются при прохождении через них ребенка (Simkin & Ancheta, 2005).

Нейтральные позы

Нейтральные позы (такие как на четвереньках, лежа на боку и полусидя) помогают расслабиться и могут быть полезны, если вы утомились.

Поза лежа на боку помогает замедлить роды, развивающиеся слишком стремительно, что снижает риск разрывов промежности (области между влагалищем и анусом) (A. Shorten, Donsante, & B. Shorten, 2002).

Исследования показывают, что поза на четвереньках может облегчить боль в пояснице на схватках, а также помочь правильно развернуться ребенку, принявшему задний вид (когда затылок ребенка обращен к крестцу матери) (Stremler et al., 2005).

При заднем виде затылочного предлежания роды могут быть затяжными и сложными до тех пор, пока ребенок не развернется в передний вид, затылком к лону матери.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЕ ПОТУГИ В СРАВНЕНИИ С УПРАВЛЯЕМЫМИ

Самопроизвольная потуга – это реакция на естественный позыв, который нарастает и спадает несколько раз за время каждой схватки. Каждое из таких усилий по изгнанию плода длится обычно 5-7 секунд.

В случае же, когда медперсонал или окружающие дают женщине указание задержать дыхание и тужиться 10 секунд, повторяя усилие 2-3 раза за схватку, речь идет об управляемых потугах.

Потуги, при которых женщина в спокойной, неспешной обстановке следует естественным позывам тужиться, лишь ненадолго задерживая дыхание, имеют много преимуществ.

Так ребенок получает больше кислорода через плаценту (Roberts & Hanson, 2007), меньше вероятность того, что вы быстро утомитесь, и ниже риск повреждения промежности или мышц тазового дна (Albers, Sedler, Bedrick, Teaf, & Peralta, 2006).

Если у вас очень сложный второй период, управляемые потуги могут быть полезны. Тем не менее, самопроизвольные потуги чаще всего требуют меньше усилий и более безопасны для вас и вашего ребенка.

О ЧЕМ ГОВОРЯТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно обзорам Кокрейновской группы по беременности и родам (авторитетной международной организации, которая определяет наилучшие методики в мировой медицинской практике на основе исследований) применение вертикальных поз и положения лежа на боку, в сравнении с положением лежа на спине или литотомическими позами (лежа на спине с раздвинутыми и приподнятыми на стремена родильного стола ногами), дает следующие результаты:

• сокращается второй период родов;
• несколько реже приходится прибегать к применению вакуума или щипцов;
• реже возникает необходимость в эпизиотомии;
• снижается вероятность того, что женщина будет испытывать резкую боль;
• снижается риск развития патологической частоты сердцебиения плода;
• несколько увеличивается риск разрывов второй степени (только при вертикальных позах);
• увеличивается объем ожидаемой кровопотери (тем не менее, доказательств, подтверждающих возникновение каких-либо серьезных или долгосрочных проблем, связанных с повышенной кровопотерей, нет) (Gupta, Hofmeyr, & Smyth, 2004).

Положение лежа на спине при этом может вызвать снижение кровяного давления и ухудшение притока крови к ребенку, поскольку в этом положении матка сдавливает крупные кровеносные сосуды (Roberts & Hanson, 2007).

А в литотомическом положении роженице приходится еще и тужиться против силы гравитации.

Исследователи не рекомендуют рутинно применять методику управляемых потуг, а некоторые и вовсе считают подобную практику вредной.

Задержка дыхания на долгое время ведет к снижению притока кислорода к ребенку. Исследователи считают, что это вызывает у ребенка стресс и может даже навредить ему (Roberts & Hanson, 2007).

Помимо этого, чрезмерные усилия во время управляемых потуг могут привести к повреждениям промежности (разрывам) и ослаблению мышц тазового дна через несколько месяцев после родов (Schaffer et al., 2006). Ослабление мышц тазового дна, в свою очередь, вызывает недержание мочи или кала.

Самопроизвольные потуги и усилия по изгнанию плода в промежутке между схватками, напротив, снижают риск разрывов (Albers et al., 2006).

Одно из исследований показало, что при управляемых потугах средняя продолжительность второго периода родов сокращается лишь на 13 минут (Bloom, Casey, Schaffer, McIntire, & Leveno, 2006).

Тем не менее, если вы и ребенок чувствуете себя хорошо, то никакой медицинской необходимости в сокращении второго периода родов нет (Janni et al., 2002).

Поскольку методика управляемых потуг не имеет важных преимуществ и ее применение может нанести вред, то лучше тужиться тогда и так, как подсказывает ваше тело.

РЕКОМЕНДАЦИИ МЕДСЕСТЕР

Ассоциация гинекологических медсестер, медсестер-акушерок и медсестер палаты новорожденного (AWHONN) рекомендует информировать всех беременных женщин о преимуществах вертикальных поз во втором периоде родов (Mayberry et al., 2000).

Ассоциация также рекомендует медсестрам не приветствовать положения лежа на спине и, напротив, поощрять позы на корточках, полусидя, стоя в полный рост или на коленях.

Помимо этого, согласно рекомендациям AWHONN, женщине не стоит начинать тужиться, пока она не почувствует позывов к потуге, а затем ей следует тужиться так, как подсказывает ее тело.

AWHONN также предлагает медсестрам советовать женщинам, тужащимся во время схватки, рычать, стонать и издавать другие звуки и задерживать дыхание не более чем на 6 секунд.

РЕКОМЕНДАЦИИ «LAMAZE INTERNATIONAL»

«Lamaze International» рекомендует выбирать для родов вертикальные позы, позу на четвереньках или лежа на боку.

Вам и вашему партнеру лучше разобрать и попрактиковать различные позы для потужного периода на курсах по подготовке к родам.

Обсудите с персоналом роддома, в котором вы планируете рожать, какие позы там разрешены для родов, и убедитесь, что сможете свободно использовать все возможности.

На потугах вы должны тужиться тогда и так, как подсказывает ваше тело, и выбирать позы, которые наиболее удобны вам.

Можете не сомневаться – следуя своим инстинктам, вы облегчите роды и себе, и ребенку.

Авторы: Джойс Т. Ди Франко, дипломированная медсестра, бакалавр сестринского дела, сертифицированный инструктор по подготовке к родам по методу Ламаза, член Американского колледжа инструкторов по подготовке к родам; Эми М. Романо, магистр сестринского дела, сертифицированная медсестра-акушерка; Рут Кин, магистр в сфере общественного здравоохранения, сертифицированный инструктор по подготовке к родам по методу Ламаза, член Американского колледжа инструкторов по подготовке к родам.

Примечание: Посмотреть более подробный список источников и загрузить обновленную методичку по каждой из шести медицинских практик в поддержку физиологических родов вы можете на вебсайте «Lamaze International».

Оригинал статьи опубликован на сайте PubMed – англоязычной текстовой базы данных медицинских публикаций, созданной Национальным центром биотехнологической информации (NCBI) при Национальной медицинской библиотеке США.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Albers L. A, Sedler K. D, Bedrick E. J, Teaf D, Peralta P. Factors related to genital tract trauma in normal spontaneous vaginal births. Birth. 2006;33(2):94–100. [PubMed]
2. Bloom S, Casey B, Schaffer J, McIntire D, Leveno K. A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2006;194(1):10–13.[PubMed]
3. Declercq E. R, Sakala C, Corry M. P, Applebaum S. Listening to mothers II: Report of the second national U.S. survey of women’s childbearing experiences. 2006 New York: Childbirth Connection. [PMC free article][PubMed]
4. Gupta J. K, Hofmeyr G. J, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. 2004. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. Art. No.: CD002006. [PubMed]
5. Gupta J. K, Nikoderm C. Maternal posture in labour. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. 2000;92(2):273–277. [PubMed]
6. Janni W, Schielli B, Peschers U, Huber S, Strobl B, Hantschmann P. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2002;81(3):214–221. et al. [PubMed]
7. Johnson N, Johnson V, Gupta J. Maternal positions during labor. Obstetrical and Gynecological Survey. 1991;46(7):428–434. [PubMed]
8. Mayberry L. J, Wood S. H, Strange L. B, Lee L, Heisler D. R, Nielsen-Smith K. Second-stage management: Promotion of evidence-based practice and a collaborative approach to patient care. 2000 Washington, DC: Association of Women’s Health, Obstetreonatal Nurses (AWHONN)
9. Roberts J, Hanson L. Best practices in seconic and Nd stage labor care: Maternal bearing down and positioning. Journal of Midwifery & Women’s Health. 2007;52(3):238–245. [PubMed]
10. Schaffer J, Bloom S, Casey B, McIntire D, Nihira M, Leveno K. A randomized trial of the effects of coached vs. uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2006;192(5):1692–1696. [PubMed]
11. Shorten A, Donsante J, Shorten B. Birth position, accoucheur and perineal outcomes: Informing women about choices for vaginal birth. Birth. 2002;29(1):18–27. [PubMed]
12. Simkin P, Ancheta R. 2005. The labor progress handbook (2nd ed) Malden, MA: Blackwell Science.
13. Simkin P, O’Hara M. Nonpharmacological relief of pain during labor: Systematic reviews of five methods. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002;186(Suppl. 5):S131–S159. [PubMed]
14. Stremler R, Hodnett E, Petreshen P, Stevens B, Weston J, Willan A. R. Randomized controlled trial of hands-and-knees positioning for occipitoposterior position in labor. Birth. 2005;32(4):243–251. [PubMed]